GüncelEtkinliklerDiyabet HaftasıProjelerKongreler
 
Hekimler İçin Ramazanda Diyabetli Bireylere Yaklaşım
Hekimler İçin Ramazanda Diyabetli Bireylere Yaklaşım

 

Hekimler İçin Ramazan Ayında Diyabetli Hastalara Yaklaşım

Sağlıklı bireylerde beslenme sonrası insülin salınımı artar ve glukozun karaciğer ve kasda glukojen olarak depolanması sağlanır. Açlıkta ise dolaşımdaki glukoz seviyeleri düşmeye eğilimlidir ve insülin salınımı azalır. Ayrıca, glukagon ve katekolamin salınımı artarak glukojen yıkımını ve glukoneogenezisi arttırır. Tip 1 diyabetli hastalarda hipoglisemiye cevaben olması gereken glukagon salınımında artış bozulmuştur. İnsülin eksikliği ve uzun süreli açlık aşırı glukojen yıkımına, artmış glukoneogenez ve ketogeneze neden olarak hiperglisemi ve ketoasidoz ile sonuçlanabilir. Tip 2 diyabetli hastalar uzun süreli açlığa benzer şekilde cevap verebilir fakta ketoasidoz daha nadirdir ve hipergliseminin ciddiyeti insülin direnci /eksikliğinin derecesine bağlıdır.




Diyabetli hastalarda uzun süreli açlığın neden olabileceği majör riskler şunlardır:

  • Hipoglisemi
  • Hiperglisemi
  • Diyabetik ketoasidoz
  • Dehidratasyon ve tromboz

Diyabetli hastalarda oruç tutmanın etkisini araştıran en geniş çaplı araştırmalardan birisi 2004’de yayınlanan ve 13 islam ülkesinden 12.243 hastanın alındığı EPIDIAR çalışmasıdır. Bu çalışmada 1070 tip 1 diyabetli, 11.173 tip 2 diyabetli hasta değerlendirilmiş ve Tip 1 diyabetli hastaların %43’ünün, tip 2 diyabetli hastaların da %79’unun Ramazanda oruç tuttuğu belirlenmiştir. Bu hastaların yaklaşık %50’si Ramazanda tedavi dozlarını değiştirmektedir. Hastaların Ramazan süresince hem ciddi hipoglisemi hem de ciddi hiperglisemi risklerinin diğer aylara göre anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir. Ramazanda oruç tutumak tip 1 diyabetli hastalarda hipoglisemi nedeniyle hospitalizasyon riskini 4.7 kat, tip 2 diyabetli hastalarda 7.5 kat arttırmıştır. Hiperglisemi nedeniyle hospitalizayon riski ise tip 2 diyabetli hastalarda 5 kat, tip 1 diyabetli hastalarda 3 kat artmıştır. Hipergliseminin nedenlerinden biri de hastaların açlık nedeniyle ilaç dozlarını azaltması olabilir. Bunun dışında oldukça az sayıda hasta ile yapılan birkaç çalışmada komplikasyon riskinin artmadığına dair de veri vardır.

Kan glukoz regülasyonunda bozulmaların yanında açlık sırasında sıvı alımının kısıtlanması dehidratasyona neden olabilir. Özellikle sıcak ve nemli bölgelerde, ağır çalışma koşulları olanlarda bu durum daha ağır görülür. Otonom nöropatisi olan hastalarda dehidratasyon ortostatik hipotansiyona, senkop ve yaralanmalara neden olabilir. İntravasküler hacmin azalması sonucu hiperkoagülabiliteye yatkın bir durum oluşur ve tromboz riski artar. Buna karşın koroner arter hastalığı veya inme nedeniyle hospitalizasyon oranının artmadığı gösterilmiştir. Oruç tutmanın mortalite üzerine etkisinin değerlendirildiği bir çalışma bulunmamaktadır.

 

Genel Öneriler

Diyabetik hastalarda genel öneri uzun süreli aç kalınmamasıdır. Buna karşın oruç tutmakta ısrarlı olanların doğabilecek sonuçlardan haberdar olması ve bu süreci daha güvenli nasıl geçirebilecekleri konusunda bilgilendirilmeleri gerekir. Amerikan Diyabet Birliği (ADA) tarafından Ramazanda oruç tutan hastalar risk düzeyine göre sınıflandırılmıştır  (Tablo 1).

 

Tablo 1: Ramazan ayında oruç tutan tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda risk sınıflandırılması

Çok yüksek riskli hastalar

Ramazandan önceki son 3 ayda ciddi hipoglisemi

Tekrarlayan hipoglisemi hikayesi

Hipogliseminin farkına varamama

Kötü glisemik kontrol

Ramazandan önceki son 3 ayda ketoasidoz veya hiperozomolar hiperglisemik koma

Tip 1 diyabet

Akut hastalık

Ağır fiziksel iş

Gebelik

Kronik diyaliz

Yüksek riskli hastalar

Orta derece hiperglisemi (ortaklama kan glukoz 150-300 mg/dl, HbA1c %7.5-9.0)

Renal yetmezlik

İleri makrovasküler komplikasyon

İnsülin veya sulfonilüre kullanan ve yalnız yaşayan hastalar

Ek risk faktörü oluşturailecek komorbid hastalıklar

Sağlığı kötü yaşlı hastalar

Bilinci etkileyebilecek ilaç kullanımı

Orta risk

Kısa etkili insülin salgılatıcı ajan kullanan iyi kontrollü diyabet

Düşük risk

Yaşam şekli değişikliği, metformin, akarboz, glitazon, ve/veya inkretin bazlı tedavi alan hastalar

 

Diyabetli bir hasta oruç tutmak istiyorsa, hasta ve yakınlarına hipoglisemi ve hiperglisemi semptomları, kan glukoz monitorizasyonu, beslenme planlaması, fizik aktive, medikal tedavinin düzenlenmesi ve akut komplikasyon durumlarında yapılması gerekenler anlatılmalıdır. Hidrasyonun önemi vurgulanmalıdır.

 

  1. Öneriler kişiselleştirilmelidir, yaklaşım her hastada farklı olabilir
  2. Oruç tutan hastalar özellikle insülin kullanıyorlarsa kan glukozlarını gün içerisinde daha sık takip etmelidir
  3. Sağlıklı ve dengeli beslenmeye devam edilmelidir. Hastaların %50-60’ında kilo değişikliği olmadığı, %20-25’inin kilo aldığı veya verdiği gösterilmiştir. İftarda karbonhidrat ve yağdan zengin içerikli fazla miktarda yiyecek alınmamalıdır. Sindirim ve emilimde gecikme nedeniyle sahurda kompleks karbonhidrat içeren yiyecekler önerilmelidir. İftarda ise basit karbonhidratlar daha uygun olacaktır. Sahur ile iftar arasında sıvı alımı mümkün olduğu kadar arttırılmalı ve sahur mümkün olduğu kadar geç yapılmalıdır
  4. Özellikle iftara yakın saatlerde aşırı fizik aktiviteden kaçılmalıdır
  5. Hastalara kan glukoz seviyeleri 60 mg/dl altına indiğinde veya orucun erken saatleri olmasına rağmen 70 mg/dl altına indiğinde veya 300 mg/dl üzerine çıktığında orucu bozmaları gerektiği anlatılmalıdır.

 

Medikal Tedavinin Düzenlenmesi

Tip 1 diyabetli hastalara oruç tutmamaları önerilmelidir. Yine de tutmakta ısrarlı olan hastalarda iftar ve sahurda olmak üzere 2 kere NPH ve yine aynı zamanda postprandial glukoz kontrolü için iftar ve sahurda kısa etkili insülin önerilebilir. Bu düzenlemeye rağmen gün ortalarına doğru hipoglisemi riski artar. Bir diğer seçenek günde tek doz glarjin veya 2 doz levemir ile birlikte yemek öncesi kısa etkili insülin kullanmaktır. Kısa etkili insülin olarak aspart, lispro veya glulisin kullanmanın regüler insüline göre hipoglisemi riskini azalttığına dair veriler bulunmaktadır. Subkutan insülin pompası bir diğer alternatif olabilir fakat yine sık glukoz takibi gerektirir.

Sadece diyetle kontrol altında olan tip 2 diyabetli hastalarda oruç tutmanın riski oldukça düşüktür. Yine de özellikle hasta aşırı yemek yerse iftar ve sahur sonrası hiperglisemi görülebilir. Bu hastalar egzersiz yapıyorlarsa yoğunluğunu azaltmaları, iftardan 2 saat sonraya gelecek şekilde egzersiz yapmaları önerilebilir.

Metformin, glitazon gibi insülin hassasiyetini arttıran ilaç kullananlarda hipoglisemi riski oldukça düşüktür. Metformin kullananlarda günlük dozun 2/3’ünün iftardan hemen sonra 1/3’ünün sahurdan hemen sonra verilmesi önerilmektedir. Glitazon kullananlarda ise doz değişikliğine gerek yoktur. Akarboz kullanan hastalarda hipoglisemi riski düşük olduğu bilinmektedir fakat oruç tutan hastalarda yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır.

Hipoglisemi oruç tutmayan hastalarda dahi sulfonilürelerin bilinen en önemli yan etkilerinden birisidir. Ramazanda kullanımları ile ilgili çalışma olmamakla birlikte uzun süreli açlıkta bu etkileri daha sık ve ciddi olarak ortaya çıkabileceğinden kullanılmamaları veya çok dikkatli ve dozunun azaltılarak kullanılması önerilebilir. Bir diğer insülin salgılatıcı olan repaglinid ve nateglinidin etki süreleri kısa olduğu için sulfonilürelere göre daha güvenlidir ve oruç tutan hastalarda iftar ve sahur öncesi olmak üzere günde 2 kere alınabilir.

Yakın zamanda yapılan çalışmalarda Ramazanda tip 2 diyabetli hastalarda metformine DPP-4 inhibitörleri eklendiğinde, metformin ve sulfonilüre alan hastalara oranla hipoglisemi riskinin azaldığı gösterilmiştir. 1066 tip 2 diyabetli hastanın alındığı bir çalışmada sufonilüre±metformin kullanan hastaların bir kısmı Ramazanda aynı tedavi ile devam ederken, bir kısmında sulfonilüre sitagliptin ile değiştirilmiştir. Sitagliptine geçilen hastalarda hipoglisemi riskinin belirgin şekilde azaldığı gözlenmiştir. Bu çalışmalar metforminle glukoz regülasyonu kontrol altında olmayan ve oruç tutmak isteyen hastalarda tedaviye sulfonilüre yerine DPP-4 inhibitörleri eklenmesinin daha güvenli olabileceğini düşündürmektedir. 

İnsülin kullanan tip 2 diyabetli hastalarda tip 1 diyabetli hastalarda olduğu gibi yaklaşılmalıdır fakat bu hastalar tip 1 diyabetli hastalara göre hipoglisemi açısından daha az risk altındadır. Bununla birlikte özellikle uzun süreli insülin kullananlarda ve yaşlı hastalarda hipoglisemi riskinin daha yüksek olduğu bilinmelidir. Orta veya uzun etkili insülin ile birlikte günde 2 kere yemek öncesi kısa etkili insülin dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Kısa etkili insülin olarak regüler insülin yerine lispro kullanımının daha az hipoglisemiye neden olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. Günde tek doz uzun etkili insülin kullananlarda hipoglisemiyi önlemek için dozun %20 azaltılması ve iftardan önce yapılması önerilmektedir. Günde 2 kere karışım insülin kullananlarda uzun etkili ve kısa etkili insüline geçilebileceği gibi, normalde sabah yapılan dozun iftar öncesi, akşam yapılan dozun da yarısının sahur öncesi yapılması önerilebilir. Ayrıca özellikle postprandial kan glukoz seviyeleri yüksek seyrediyorsa 50/50 karışım insüline geçilmesi düşünülebilir.

 

 

Kaynaklar

1) Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Kendall D, Kishawi S, Al-Madani A, Nakhi AB, Tayeb K, Thomas A. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care.2010 Aug;33(8):1895-902.

2) Salti I1, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, Jabbar A; EPIDIAR study group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2306-11.

3) Uysal AR, Erdogan MF, Sahin G, Kamel N, Erdogan G. Clinical and metabolic effects of fasting in 41 type 2 diabetic patients during Ramadan (Letter). Diabetes Care 21:2033–2034, 1998

4) Laajam MA. Ramadan fasting and non-insulin-dependent diabetes: effect on metabolic control. East Afr Med J 67:732–736,1990

5)  Mafauzy M, Mohammed WB, Anum MY, Zulkifli A, Ruhani AH: A study of the fasting diabetic patient during the month of Ramadan.  Med  J  Malaysia  45:14 –17,1990

6) Chamsi-Pasha H, Aljabri KS. The diabetic patient in Ramadan Avicenna J Med. 2014 Apr;4(2):29-33.

7)  Al-Arouj M, Hassoun AA, Medlej R, Pathan MF, Shaltout I, Chawla MS, et al. The effect of vildagliptin relative to sulphonylureas in Muslim patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan: The VIRTUE study. Int J Clin Pract. 2013;67:957–63.

8) Al Sifri S, Basiounny A, Echtay A, Al Omari M, Harman-Boehm I, Kaddaha G, et al. The incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan: A randomised trial. Int J Clin Pract. 2011;65:1132–40.

9) Mattoo V,   Milicevic   Z,   Malone   JK, Schwarzenhofer  M,  Ekangaki  A,  Levitt LK, Liong LH, Rais N, Tounsi H, the Ramadan Study Group: A comparison of insulin  lispro  Mix25  and  human  insulin 30/70 in the treatment of type 2 diabetes during Ramadan. Diabetes Res Clin Pract 59:137–143, 2003

10)  Akram J, De Verga V: Insulin lispro in the treatment of diabetes during the fasting

month of Ramadan. Diabet Med 16:861–866, 1999

 

Hazırlayanlar: Prof.Dr.Bekir Çakır, Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi

                          Doç.Dr.Didem Özdemir, Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi

 


Kaynak:
Tarih: 18-Haziran-2015, 16:10
Son güncelleme: 18-Haziran-2015
Okunma sayısı: 3087